ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin

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07 Aoû 2005 12:45 #4541 par gromit
Lu dans la dernière revue des SAMU (tome XXVII, n°5) pages 2020-221 :
LES LIMITES DU CONCEPT ATLS POUR LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES EN FRANCE (Pr P. CARLI)
(...)"L'ATLS présente de nombreux points faibles et insuffisances liés principalement à ses origines anglo-saxones :
- la principale lacune porte sur le contexte pré-hospitalier qui est totalement exclu du cours(1). Dans le contexte américain où il n'existe pas de prise en charge médicalisée pré-hospitalière, l'accueil de la victime à l'hôpital ne prend pas en compte tout ce qui a pu se passer auparavant. Il existe un cours dérivé, le PHTLS, qui est formalisé pour les "paramedics" américains dont les compétences disgnostiques sont très limitées. Ce cours n'est pas au niveau de la prise en charge par le SAMU car ces personnels ne peuvent accomplir qu'un certain nombre de gestes techniques à l'extérieur de l'hôpital en fonction de protocoles écrits et avec des indications qui paraissent dans le contexte français discutables. Cette méconnaissance globale de la médicalisation préhospitalière qui est un des piliers de la prise en charge des blessés graves dans le système français souligne l'inadaptation d'une telle formation dans notre système de soins (...)

Je ne veux pas orienter le débat en exprimant d'emblée ce que ce point de vue m'évoque.

Vous qui avez suivi cette formation, qu'en pensez-vous ?

(1) : l'ATLS ou advanced trauma life support est une formation exclusivement ouverte aux médecins et consacrée à la gestion, au service des urgences, d'un patient traumatisé. Elle est le pendant hospitalier du PHTLS.

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07 Aoû 2005 15:56 #4551 par gromit
Réponse de gromit sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin
Bon, alors personne pour répondre ? :cry:

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07 Aoû 2005 16:40 #4553 par tricuspide
Réponse de tricuspide sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin
Réaction a chaud : Celui qui a écrit ça est il aller voir sur le terrain comment se déroule le PHTLS en pratique ou a t il juste parcouru le bouquin ???? pire encore, lui en a t on juste parlé ?
En tout cas l'impression générale que j'ai a la fin de la lecture de ce pamphlet est que c'est a cause de réaction de ce genre que l'on avance toujours moins vite que d'autre pays où ces techniques on déjà largement fait leurs preuves.
Si je comprends bien, ce professeur prone la médicalisation a outrance sur le bord de la route pour un crâne ou un ventre, c'est bien ça ? on fait marche arrière comme on sait si bien le faire en France et puis voilà.
Un pavé dans l'eau pour se faire un peu de pub ?? ou anti americain ?? ou nostalgie ?

Quant à l'ATLS, chez nous, je sais pas trop où ça en est, mais je pense que pour un traumatisé de la route, lorsqu'on arrive au déchoc, le personnel nous attends et sait qui on leur emmène non ??

visitez mon autre site : arcadeparty.fr

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08 Aoû 2005 04:54 #4578 par gromit
Réponse de gromit sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin
Bien vu,
ce monsieur est le patron du SAMU de Paris.
Je n'en dis pas plus pour le moment, j'attend la suite des réactions !

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08 Aoû 2005 07:01 #4587 par ghf68
Réponse de ghf68 sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin
Sans commentaires... :evil:

Cela confirme juste ce que j'ai pu entendre sur lui...
Pouvoir dénigrer de la sorte et pire l'écrire... je ne pouvais l'imaginer...
Je pense qu'il va se faire beucoup d'amis comme ça... :(

Serait-ce une réaction hostile parce que le SAMU de PARIS n'a pas été le précurseur de la PHTLS en France ???

Ghf68

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08 Aoû 2005 07:38 #4588 par elsass
Réponse de elsass sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin

Steph_SAMU68 écrit: Lu dans la dernière revue des SAMU (tome XXVII, n°5) pages 2020-221 :
LES LIMITES DU CONCEPT ATLS POUR LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES EN FRANCE (Pr P. CARLI)
(...)"L'ATLS présente de nombreux points faibles et insuffisances liés principalement à ses origines anglo-saxones :
- la principale lacune porte sur le contexte pré-hospitalier qui est totalement exclu du cours(1).

(1) : l'ATLS ou advanced trauma life support est une formation exclusivement ouverte aux médecins et consacrée à la gestion, au service des urgences, d'un patient traumatisé. Elle est le pendant hospitalier du PHTLS.


Premier point qui me fait sourrir : une méconnaissance globale ( :lol: ) de ce dont il parle.

Ensuite, j'ai l'impression qu'il n'est pas question pour ce messieur de faire évoluer notre système de soin et son "pilier". Une chose que je n'est pas vu apparaître (même si il s'agit là d'un extrait bien sûr) c'est l'interêt pour la victime. Ensuite est-ce un système anglo-saxon ou pas est-ce vraiment utile pour une meilleure prise en charge des victimes....

L'ATLS présente de nombreux points faibles et insuffisances liés principalement à ses origines anglo-saxones


En clair, l'ATLS et la PHTLS ne peuvent pas être appliqués en France car notre système de soin, basé sur la médicalisation pré-hospitalière, est trop différent de celui des américains et ne pourrait donc s'adapter ensemble. Il est vrai que c'est là une différence majeure entre nos deux système. Mais la médicalisation pré-hospitalière, "pilier" de notre système (sic), est-elle la panacée dans chaque cas ? Je ne vois ici aucun argument allant dans ce sens mais juste un refus de n'importe quelle évolution qui pourraît être apporté à notre système de soin.

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08 Aoû 2005 08:42 #4592 par gromit
Réponse de gromit sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin
Très pertinentes réflexion que vous formulez ici...
j'en attends encore un peu pour vous livrer le fond de ma pensée !
@+

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08 Aoû 2005 08:52 #4593 par papa
Réponse de papa sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin
Bonjour à tous,

J'ai suivi la formation PHTLS, je travaille en SMUR et participe donc à la médicalisation "à la française" ; de plus, je suis aussi SPV et dans le cadre du SSSM, je médicalise sur protocole.
A noter que j'exerce dans une grosse grosse agglomération où le systéme"SAMU" est poussé à son extréme.
Je ne m'exprimerais pas sur l'ACLS que je ne connais pas (ça ne se fait pas de parler des choses qu'on a pas connues...)

Le PHTLS, m'a appris à travailler "avec la montre dans la tête" et un soucis d'efficacité.
Quelques phrases chocs qui me restent :"je traite en premier ce qui tue en premier" ou "tout ce qui n'est pas immédiatement utile n'est pas primordial."
Mais croyez bien que c'est impossible à faire rentrer dans la tête de mes amis et collégues.
Un exemple : "Le choc est une insuffisance circulatoire qui provoque un déséquilibre entre les besoins en oxygéne et les capacité à oxygéné." Donc, bêtement, je dis qu'on commence par oxygéner.... Mais non ! Malheureux ! On mete deux voies et on reflechit !

A mon avis, le systéme français marche bien sur les pathologies médicales ; elles nécessitent un vrai démarche diagnostic et une reflexion.
La dérive ici se trouve à mon avis dans la voie dite "de sécurité" qui nous pousse à perfuser tout le monde,même ceux qui marchent jusqu'à l'ambulance (si si).

Pour ce qui est de la traumato, il est indénialble que pendant de longues années, on a tourné autour du malade pour se demander avec quoi on aller le remplir et que pendant ce temps, il se vidait dans le trottoir.
Je dois avouer que désormais, les délais pour obtenir une place (car même pour un polytraum', il faut chercher une place) sont plutôt courts et on retrouve - à mon avis - ici l'expérience de la recherche des tables de coro'. Du coup, la golden hour est le plus souvent respectée mais on se garderait bien d'avouer qu'on a adopté un concept américain.

Quels sont les limites du systéme français ?
C'est un motard avec un garrot serré qui attend 90 mn pour avoir une place ; c'est une plaie de la gorge (passée à ras de la jug') qui est techniquée par le SMUR en 15 mn mais qui attend 45 mn une destination), c'est des patients imperfusables qui vont bénéficier de renforts sur place alors qu'ils sont à 10 mn d'un hôpital (le renfort étant plus long à venir que le chemin vers l'hosto)......
Mais il est clair qu'avec notre systéme à "la française", si on débarque dans un hotsto qui n'a pas été prevenu, c'est un cataclysme....

Dans notre systéme, un SMUR prend en charge un dissection aortique, lui fait une écho et arrive en déchoquage avec la localisation exact de la dissection.
C'est sûr qu'on est loin du PHTLS.....

Alors, dans ces cas là, quand on essaie de faire comprendre aux gens les principes du PHTLS, c'est sûr qu'ils ne comrennnent pas....

Pour ce qui est de mon travail, en "solo" ; il est clair que j'essaie de ne pas perdre de temps en allant au primordial sans m'attarder. Mais il est difficile d'appliquer la philosophie PTHLS quand on est le seul formé.
Prendre en charge une victime sans que le VSAV comprenne ce que vous faites, sans que la régul' ne comprenne et pour se faire pourir à l'hosto ; parfois, c'est difficile.
Mais le PTHLS ne peut - à mon avis - pas s'appliquer dans tout les cas rencontré en pré-hospitaler et il ne faut pas oublier que dans un SMUR urbain, la traumato c'est une part infime de l'activité ; celle ci est dominée à 80 % par la cardio et la pneumo.


Tout ça pour dire quoi ?
Pour dire que les systémes de soins et les philosophies sont de toutes façons telleement eloignés que la critique n'est même pas justifiée ; j'ai l'impression d'entendre un polythéiste et un monothéiste se disputer pour savoir quels sont les Dieux qui pissent le plus loin.

La formation PHTLS est interesssante pour les esprits curieux et ouverts car elle apporte une vision différente de notre travail ; mais la plupart des personnels ayant été "moulé", ils ne seront jamais convaincus.
Il faut savoir que les SMUR parisiens, donc sous la direction du Pr Carli, disposent de moyens permettant de faire les Tropos, la myoglobine, les CPK, les inon, les gaz, la créat, etc... etc.. que la plupart ont des échographies et qu'il n'est pas rare de faire des examens biologiques à domicile pour diagnostiquer ou orienter.
A mon avis, cela n'est pas critiquable. Certes, ça peut être suprenant ; mais nous sommes là dans une démarche scientifique et intellectuel de diagnostic. Le systéme "à la française" repose sur un diagnostic pré-hospitalier ; quelle satisfaction pour le médecin de SMUR d'avoir pu dire dans son UMH ce que les hospitaliers vont confirmer aprés moults examens et staff'.
La philosophie PHTLS est à 10 000 années lumiéres de ça.

On est à mon avis dans une bélligérance de rat des villes et de rat des champs.
Je trouve qu'un peu de chaque systéme est une bonne chose ; sans rien pousser au paroxysme.
Les deux philosophies ont leurs limites et leurs éceuils ; sans qu'à mon avis aucun ne soit pire qu'un autre.

Et comme le disait un médecin de chez nous, alors qu'on disposait de trois SMUR sur un ACR : "Plus y'a de médecins présents, mieux c'est pour la victime." :bravo:

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08 Aoû 2005 15:14 #4611 par gromit
Réponse de gromit sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin

Pouvoir dénigrer de la sorte et pire l'écrire... je ne pouvais l'imaginer...

voici une première vérité : ce qui n'est pas de genèse parisienne n'existe pas, il en est ainsi... et puis il y a le poids du passé...
Petit retour sur le passé quand même, ceci pouvant expliquer cela : vous avez tous en mémoire l'accident de Lady Di, à Paris justement. La princesse de Galles est décédée, entre autres d'une plaie d'une veine pulmonaire, pathologie qui relève d'un traitement chirurgical cardiovasculaire de haut vol, avec une mortalité très élevée. Mais quand même, l'idée, c'eut été de la confier avec promptitude aux mains d'un chirurgien thoracique. En d'autres termes, c'est dans un bloc opératoire que notre belle princesse aurait du rendre l'âme. Sauf que nous sommes en France, et qu'en France, on croit pouvoir tout faire "au pied de l'arbre"... Alors 90 minutes au pied d'un pilier du pont d'Alma auraient du permettre de réaliser des prodiges. Tout le monde connait la suite.
De cette intervention un temps soit peu particulière est née une très vive polémique : quel aurait été l'avenir de Lady Di si l'on avait appliqué le principe anglo saxon du "scoop and run" plutôt que le principe français dit "stay and play" (sic !) ??? En tant que coordinateur français du PHTLS, j'ai eu l'occasion de m'entretenir longuement et à plusieurs reprises avec Tom Sancton, journaliste, prof de fac à Paris et auteur d'un bouquin sur l'accident de Lady DI. Il a consulté les plus grands urgentologues, chirurgiens de la planète et rien ne vient donner raison au système français... Et voilà, le Pr Carli a bien du mal à se remettre de cette sévère remise en cause, ce qui est compréhensible sur un plan strictement humain. Il a donc développé une allergie réactionnelle au PHTLS ! Même si, en décembre 2002, alors que nous étions en réunion au ministère de la santé, il a pu dire que "le phtls, c'est pas mal". :?:
La suite demain !
bonne soirée à tous

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08 Aoû 2005 16:55 #4614 par tricuspide
Réponse de tricuspide sur le sujet ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin

papa écrit: quelle satisfaction pour le médecin de SMUR d'avoir pu dire dans son UMH ce que les hospitaliers vont confirmer aprés moults examens et staff'.


Si dans un centre hospitalier il faut moult examens pour confirmer un diagnostic fait sur le terrain, comment fait le medecin sur le terrain ??? il a la science infuse ou alors il fait aussi moult examens ? dans ce cas ils auront été fait 2 fois, et pour moi c'est une fois de trop, et la victime en a rien a fiche de ce que le médecin soit content de lui ou pas parce qu'il a fait un pied de nez à l'urgentiste, c'est vraiment zero.
Ceci dit je ne suis que pompier et je n'ai peut être pas tout compris, mais ce que je comprends c'est que sur le terrain, il faut être capable de dire si le patient est critique ou non et dans ce premier cas, c'est d'un bloc qu'il a besoin et pas d'une démonstration de connaissance de tel ou tel imbu.
Quel est l'interêt sur le terrain de localiser précisément une dissection, en sachant pertinement que sur le billard le chir refera une echo ???
alller, verveine pour tout le monde ;-)

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