ATLS et PHTLS : le point de vue d'un mandarin

Tricuspide écrit: [..]



Si dans un centre hospitalier il faut moult examens pour confirmer un diagnostic fait sur le terrain, comment fait le medecin sur le terrain ??? il a la science infuse ou alors il fait aussi moult examens ? dans ce cas ils auront été fait 2 fois, et pour moi c'est une fois de trop, et la victime en a rien a fiche de ce que le médecin soit content de lui ou pas parce qu'il a fait un pied de nez à l'urgentiste, c'est vraiment zero.
Ceci dit je ne suis que pompier et je n'ai peut être pas tout compris, mais ce que je comprends c'est que sur le terrain, il faut être capable de dire si le patient est critique ou non et dans ce premier cas, c'est d'un bloc qu'il a besoin et pas d'une démonstration de connaissance de tel ou tel imbu.
Quel est l'interêt sur le terrain de localiser précisément une dissection, en sachant pertinement que sur le billard le chir refera une echo ???
alller, verveine pour tout le monde

Le fait est qu'un généraliste de "SOS" fait un ECG, refait par le SMUR, refait par le SAU ; que l'on pique des gaz à un asthmatique à 500 métres du SAU sur lequel il est transporté et qu'on lui refera des gaz au SAU etc.......
C'est un méthode de travail, une philosophie, à laquelle je participe chaque jour (que je subis ?) mais que je ne peux pas expliquer. Vous m'en voyez navré.

Et comme on dit chez nous, c'est un SMUR de CHU ; l'enseignement est primordial et si ce systéme ne te convient pas - en tant que professionnel - tu peux changer de service.

Et si ça ne te convient pas en tant que Contribuable..... Là je ne sais pas. Changer de pays ?
Voter ?

Et si ça ne te convient pas en tant que patient ?
Bah là, je ne sais pas non plus....

D'accord avec toi Tricus

Le PTHTLS à fait ses preuves outre Atlantique et chez nos amis suisse. Pour moi c'est simple, ça ne vient pas de Paname alors c'est pas valable

Bientôt se ne sera plus des VLM mais des PLM!! Faudra une semi pout transporter tout le matos.... Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué?

Le PHTLS, m'a appris à travailler "avec la montre dans la tête" et un soucis d'efficacité.
Quelques phrases chocs qui me restent :"je traite en premier ce qui tue en premier" ou "tout ce qui n'est pas immédiatement utile n'est pas primordial."
Mais croyez bien que c'est impossible à faire rentrer dans la tête de mes amis et collégues.
Un exemple : "Le choc est une insuffisance circulatoire qui provoque un déséquilibre entre les besoins en oxygéne et les capacité à oxygéné." Donc, bêtement, je dis qu'on commence par oxygéner.... Mais non ! Malheureux ! On mete deux voies et on reflechit !

je crois que tout a été dit ! Le bon sens et la clinique devraient primer. Lorsque je suis sur le terrain, avant de faire un quelconque geste, je me demande :
- pourquoi le fais-tu ?
- est-ce une bonne pratique : est ce le geste qui doit être fait ou s'agit-il d'un geste qui n'est pas nécessaire ?
- le bénéfice pour le patient est-il bien recherché ?
Et ça aide énormément, ça devrait être une démarche intellectuelle obligatoire !
L'un des problèmes réside aujourd'hui dans l'existence d'une pléthore d'appareils de surveillance, de traitement, d'investigation dont la seule présence justifie le recours. Combien de fois pratique-t-on un dextro, un ECG, une prise de TA avant même d'interroger correctement le patient sur ce qui ne va pas ? L'utilisation de ces appareils est fort rassurante : on va collecter un tas de données. Mais il me semble que dans un certain nombre de cas, on finit par ne plus savoir ce que l'on cherche... Lorsque j'ai commencé à travailler, l'ancien médecin chef du service d'anesthésie m'a dit un jour : "un patient qui va bien est rose, calme, chaud et sec". Et ça, y a pas besoin d beaucoups d'appareils pour s'en rendre compte : deux yeux suffisent. Aujourd'hui on a tendance à avoir les yeux sur tout sauf sur le patient.

Tu as tout à fait raison Steph_SAMU68 et merci d'avoir repréciser l'importance de la clinique !! :bravo:

Cela me rappelle une de mes interventions où un de mes collègues me fait remarquer qu'à la lecture de l'oxymètre, notre patient désaturait et qu'il fallait impérativement le réoxygéner...
Avec la valeur indiquée sur l'oxymètre, l'intubation serait même requise !!!
Je me tourne vers mon collègue et lui fait remarquer qu'il y a un pb dans le schmilblick... :shock:
Notre patient est tout à fait conscient, nous parle clairement et n'a aucune extrémité cyanosée... :
L'appareil ou le capteur est donc défaillant...

Voilà un petit exemple qui illustre bien l'importance de la clinique...

Et comme le dit Stéphane, bien souvent, nous ne prenons pas le temps de bien discuter avec les victimes qui se retrouvent en moins de 2 minutes avec toute une série de câble sur la poitrine, de pic dans le doigt, d’une espèce de pince à linge sur le doigt... sans avoir eu le temps d'expliquer ce qui lui est arrivé...
(c'est un peu imagé mais pas très loin de la réalité...)

Enfin, je ne veux pas dire que nos appareils ne sont pas utiles, bien au contraire, mais ils doivent être utilisés à bon escient ; selon moi, il ne faut pas privilégier ces appareils (ex : PROPAQ) sur la prise du bilan initial mais les réserver pour la surveillance, ou pour confirmer les valeurs….
A défaut, le jour où nous nous retrouvons sans eux... Help!!!

@+
Ghf68

excellente contribution Ghf68 !

bonjour,

Je me permet de repondre malgrés mes connaissances limités par rraport a certaine personnes presentent sur ce forum. Mais je pense que toute peirre peut etre bonne a apporté a l'edifice .

Certain propos tenu me font penser a ceux presenté pendant des années pour les mise en place des DAE dans les equipes de secours. Aujourd'hui cette demarche nous semble tout a fait logique ce qui n'etait pas le cas dans les années 90.
Pourquoi?
La principal raisons etait-elle pas que seul un medecin peut utiliser un tel apareil .

Cette reflexion s'applique aussi sur la prise de tension.

Sur le terrain trop souvent les secouristes se sentent rabaissé voir ignoré ou tout justes bon aux basses besognes que les equipes medicales se refuse de faire.

Heureusement tout les doc ne sont pas pareil et c'est surment eux qui font avancer les choses.

On oubli trop souvent que nous travaillons ensemble et pour le bien etre des meme personnes nos patients.

Pour en venir au PHTLS je n'ai pas encore eu l'occassion de le passer . Mais lors de divers missions effectué dans mon ancien travail ( mission OTAN, stage N.A.S.A,...). J'ai pu voir nos homologues anglo-saxon travailler. Je suis loin d'etre pro americain voir meme trés souveznt en desaccord avec eux et leurs methodes. Mais la leur sytheme parmed me semble assez efficace et trés interressant pour le traitement du patient (hors victime multiples, car absence de trie sur place ).

Les points fort que j'ai pu remarquer dans cette methode sont la limitation du daplacement de medecin sur les lieux d'accidents (surtout lors que l'on sais la penuri de personnels medical dans les smur et service d'urgence) , le gain de temp sur certaine techniques non utilisé en france surtout lors que toute la population n'a pas la chance d'avoir des SMUR a porté de main comme en region parisiénne , je vous rappel que dans certain departements rural des SMUR ferment et que les VLM ne sont pas en nombres illimité.

Avec la politique actuel de reduir le defficite de la secu en france et vu les cout d'un SMUR, ne serait t'il pas judicieux de se pencher sur ces methodes afin de limiter leur deplacement? ou les pompiers et autres secouristes sont trop limité intellectuellement au vu de certain doc ? (dicours trés souvent ettendu par beaucoup de vos confréres ). Attention je ne di pas de supprimer, ca c'est un point trés positif de notre systéme de secours un secouriste n'est pas docteur est ne peut en aucun cas faire de dignostique ni delivrer un medoc celui doit rester entre les mains de pro afin d'evité tout abut.

De plus ce stage pourrais permettre de raprocher nos deux travail et ainsi peut etre une meillieure comprenhension des contraintes de chacun.

Sur l'utilisation des différents appereil de diagnostique situé? il est vrai que beaucoup d'entre nous les voyent comme des priorités. Preso lors de mes cours je les presentent comme des supports et di toujour que c'est des appeirl electronique et qu'il sont loin d'etre faible a 100% que nous devons au maximum privilégier les rapport humaim avec une trés grandes phase d'approche avec notre victime via un dialogue et une mise en confiance. Mais aussi ne pas oublier les proches qui peuvent aussi nous approter un max de renseignement. Nous avons encore la chance d'etre 3 a 4 par equipe ( contre 2 aux USA) alors mettons cet atout a profit.

Lorsque l'on parle de PHTLS souvent les personnes pense vitesse. C'est vrai mais il ne faut confondre vitesse et precipitation c'est la que le dangers existe.

Une chose que je comprend mal et rassuré moi, quelque soit notre pays ou nationnalité, sur cette planette tout les hommes sont fais pareil? avec la meme anatomie?
Si oui alors pourquoi les techiniques PHTLS fonctionnerais moins bien en france que dans les 32 pays qui les appliquent.

Cette formation ne pourrait elle pas etre non un remplassement du PSE1&2 mais plutot un complement.

A l'heure de l'armonisation de l'europe nous francais voulons encore etre l'exeption. Ou avons nous tout simplement peur du changement. Ou refusons nous de nous remettre tout simplement en question?

Pour info, les americains qui sont assez connu pour etre trés chovains. Lors d'un exercice sur un site sensible a l'etrangé ils ont ete surpris sur notre facon de travail lors d'un accident (simulation d'attentat sur plusieurs bus ). Les traitements des victimes sur place avec le fait de deplasser les doc afin d'effectuer un trie chose a laquelle ils sont pas abituer (le revers de la vitesse enseigné). Cependant aux lieux de reagir comme nous a dire direct non a une visions différente ils se sont intérréssé et ont cherché les points fort de cette technique.

Alors grandissons un peu et remettons nous aussi en questions sur nos points faibles. N'onblions pas que c'est pas pour nous et notre plaisirs que nous travaillons , mais pour le bien etre et uns qualité de soins maximal pour nos patients .

bonne journée a tous

Bonjour à tous,

Je pouffe toujours à la lecture des recommandations du grand professeur Carli sur l'ATLS et le PHTLS, et je vais m'expliquer bientôt.

Pour commencer, je suis instructeur PHTLS et ACLS depuis plus de deux ans -en fait je fais les formations depuis plus de deux ans mais ne suis instructeur officiel que depuis quelques mois... Devenir instructeur des formations Life Support quelles qu'elles soient est difficile. Accessoirement, je suis médecin urgentiste depuis 10 ans et je fais du déchocage et du SMUR depuis aussi longtemps. J'ai une vague idée de ce dont je parle, donc.

Le PHTLS est la seule formation de prise en charge préhospitalière des traumatisés ayant démontré une efficacité sur la mortalité : des études avant / après formation des intervenants préhospitaliers ont montré une diminution de la mortalité des patients. Et ce sont de vraies études de haut niveau de preuve, pas des études sans aucune pertinence statistique comme nous savons les faire chez nous (les détails sont à votre disposition si vous voulez).

L'intérêt principal du PHTLS est d'enseigner une méthode d'évaluation rapide de la gravité, accessible et praticable par tous, adaptable à tous les patients, et permettant à tous les intervenants quel que soit leur niveau de parler le même langage et d'utiliser des techniques identiques ou voisines ayant toutes le même but : venir en aide aux patients traumatisés. Les techniques sont adaptées au niveau des intervenants, ce qui rend le PHTLS intéressant pour les médecins comme pour les secouristes, IDE, IADE, etc. Un autre intérêt de cette formation est qu'elle est très adaptée aux adultes et n'est pas scolaire pour deux balles, en tout cas pas chez nous à Toulon Elle enseigne aussi que tous les intervenants pré-hospitaliers sont utiles et peuvent participer à la prise en charge des traumatisés graves avec leurs compétences propres : en France, nous avons des instructeurs PHTLS infirmiers, médecins et pompiers pro, comme aux US, où il y a majoritairement des instructeurs paramedics (une profession qui n'existe pas en France, intermédiaire entre un secouriste et un IADE)...

L'ATLS (la référence et l'équivalent intra-hospitalier du PHTLS) est la seule formation validée au plan international sur la réanimation hospitalière du traumatisé, par des études de haut niveau de preuve là aussi. Visiblement le Pr Carli n'a pas lu la conférence de consensus de la Société Française de Médecine d'Urgence qui recommande l'utilisation de l'ATLS pour la prise en charge de la traumatologie pénétrante grave (grade A : indiscutable). Bref.

Les interventions du SAMU de Paris se déroulent à moins de 10 minutes d'un hôpital. A New York, la présence d'un médecin pour des délais aussi courts fait rire tout le monde. Par contre, les américains sont les premiers à mettre des médecins dans leurs hélicos pour les interventions longues (désincacération, etc.) ou lorsque les temps de transport sont longs. Et rappelez vous bien que les paramedics font PLEIN de gestes agressifs réservés aux médecins chez nous, mais ne les font que quand ils ont été formés et que quand c'est nécessaire. Ils s'entrainent très souvent et passent une formation tous les 2 à 4 ans... Dans les hostos américains, si un urgentiste ou une infirmière d'urgence n'est pas certifié ACLS/ATLS, il n'a pas le droit de bosser dans un gros centre... Je pense que si demain on faisait repasser tous les deux ans les diplomes de secours à personne aux SP et leurs diplomes de médecine d'urgence aux médecins du SMUR ça ferait sérieusement gueuler dans les chaumières...

Juste pour clore : lors d'un exercice récent impliquant les services de santé des différentes armées sévissant en Afghanistan, le service de santé de l'armée française est arrivé bon dernier. Nous sommes la seule armée à ne pas (pas encore) appliquer les principes du PHTLS : coincidence ?

Viendez la faire, la formation au lieu d'en parler !

Quelques remarques :

- L'instructeur PHTLS qui se place entre le niveaux secouriste et IADE ; ça fait quand même une large palette car entre le secouriste et l'IADE, le fossé est quand même énorme. Mais je comprends l'idée.

- Je doute qu'il faille comparer les intervenants nord-américains (Instructeur, ATLS, PHTLS, EMT, Paraméd, etc...) à nos IADE. Car d'un point de vue de la gestuelle, les IADE font moins de gestes que les américains, ils prennent moins d'initiative (notamment en pré-hospitalier) maitrisent bien moins bien la cardio, l'ECG, etc... Mais en revanche, dés qu'on parle de sédation, d'anésthésie, d'ISR etc... les formations et les bouquins de pré-hospitaliers font hurler l'IADE que je suis. D'un point de vue de la réanimation "lourde" et des anéthésies-sédation casse-gueules-pourries ; les intervenants nord-américains sont loin derriére. Mais ceci se comprend car ce sont deux métiers bien différents et je doute que les compétences d'une part des EMT's en pré-hospitalier et d'autre part celles des IADE plus axé sur l'exercice en plateau technique hospitalier puissent être comparé.


- Sur la formation continue ; on est là face à un vrai probléme franco-français je crois. Le D.E. d'IDE, d'IADE, le doctorat en médecine ou le FIA SP ; tout comme le permis de conduire ; sont des autorisations d'exercer à vie. Le seul qui peut y mettre un frein, c'est le juge. Et pour qu'il le fasse ; il faut bien qu'il y aie eu un soucis.
Demander à n'importe quel professionnel de santé de suivre une formation obligatoire validante l'autorisant à continuer d'exercer... vous allez voir le bazar..
Je me souviens d'une conversation avec les pilotes d'un Dragon de la DSC qui me disait :"Moi, j'ai vraiment de la chance, tous les 6 mois il y a un instructeur qui vient ré-évaluer mon travail."
Si on pouvait penser comme ça.....
Rien que de l'évoquer, les copains du boulot (rouge ou blanc) vous regarde avec des yeux écarquillés : ça va pas non ?
Alors de là à leur imposer....

- Dernier point sur le PHTLS au SSA ; de mémoire, l'ensemble des forces de l'OTAN sont formées au PHTLS ; ce qui leur donne un language et une méthodologie communs. Je dois avouer mes lacunes en géo-politique ; mais le forces françaises ne font pas partie de l'OTAN je pense et les SSA ne formen pas au PHTLS. Donc, forçement, ça ne peut pas aller.

Je confirme ce qui a été dit...

Je suis ISP et ATCN/ATLS. J'ai egalement une partique quotidienne dans un Trauma centre de niveau 1.

Et effectivement la lecture du bouquin ne suffit pas a donner un point de vue sur la qualité de cette formation au niveau pré hospitalier...

En ce qui le concerne cette formation a changé ma pratique professionnelle et la nettement amélioré.

Le problème de fond est simplement l'application de doctrines prehistoriques sur la médicalisation pré hospitalière qui n'a jamais évolué. Il est également prouvé par des études de 2019 pourtant sur le délai d'acheminement du patient vers un centre hospitalier, que les délais d'intervention d'un SMUR sur un traumatisé sevère est le premier critère de mortalité du patient... Alors oui, probablement que les délais dans la grande couronne parisienne permettent de médicaliser facilement... Mais Paris n'est pas le reste de la France. Et qd vous êtes a 2h par voie terrestre d'un Trauma centre digne de ce nom et que vous attendez un SMUR, on peut considérer que c'est mettre en péril le patient.

Il faut une formation adaptée aux médicaux et paramédicaux et cette formation en fait partie... Le PHTLS, est a mon sens pas adaptée aux renforts médicaux mais plutôt aux secouristes...

Dans ma pratique quotidienne je stabilise les victimes sans médecin et nous pratiquons les joinctions ou l'engagement de moyens médicaux héliportés...et c'est ça qui sauve les patients... Le médecin c'est pas essentiel dans l'immédiat.

Et concernant la communication, la plupart des Trauma centre de forment également a l'ATLS/ATCN, et le discours et la transmission d'informations est bien plus clair et efficient...

Bref, les propos de la revue des SAMU n'engagent que ceux qui veulent bien continuer a croire ce genre de baratin hors d'âge... La réalité du terrain est bien autre.
Adopter les bons réflexes, agir avec méthode et pertinence c'est plutôt le travail des équipages VSAV et personnels SSSM!

D'autre part je tiens a rappeller que des formations de chirurgiens concernant le dallage control chirurgical existent également et bizarrement ils sont aussi exactement calqués sur le modèle du PHTLS pour les secouristes et l'ATLS/ATCN pour les personnels de santé...

Bref... Débat stérile.